SOAP PADA IBU HAMIL UK 16 MINGGU DENGAN MOLAHYDATIDOSA

SOAP

PADA NY.’’Y’’ DENGAN G_IP₀₀₀₀₀ USIA KEHAMILAN 16 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP LETAK KEPALA INTRA UTERI JALAN LAHIR NORMAL DENGAN IBU MOLA HYDATIDOSA

SOAL

Ny.”Y” berumur 23 tahun datang ke bidan untuk memeriksakan kehamilannya tgl 16-10-2011. Hamil ini adalah kehamilannya yang pertama. HPHT 14-06-2011. Ibu Mengatakan  pada kehamilan pertama ini ibu merasakan perutnya bertambah besar dan tidak merasakan gerakan janin. Dari hasil pemeriksaan TD 120/60 mmHg, N 100 x/menit, S 36 6 ⁰C, RR 22 x/menit.

SOAP

PADA NY.’’Y’’ DENGAN G_IP₀₀₀₀₀ USIA KEHAMILAN 16 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP LETAK KEPALA INTRA UTERI JALAN LAHIR NORMAL DENGAN MOLA HYDATIDOSA

1.      Data Subjektif (S)          

Tanggal Pengkajian                       : 16-10-2011

Pukul                                             : 10.00 WIB

A.    Biodata

Nama                :  Ny “Y”                Nama suami      : Tn “W”

Umur                 :  23 tahun              Umur                 : 26 tahun

Suku/bangsa      :  Jawa/Indonesia    Suku/bangsa      : Jawa/Indonesia

Agama              :  Islam                    Agama               : Islam

Pendidikan        :  SMA                    Pendidikan        : SMA

Pekerjaan          :  IRT                      Pekerjaan           : wiraswasta

Alamat rumah   :  Diwek, jombang  Alamat rumah   : Diwek, Jombang

B.     Keluhan Utama

Ibu mengatakan mengeluarkan darah dari kemaluannya dan disertai mules-mules.

HPHT                          : 14-06-2011

Umur kehamilan          : 16 minggu

2.      Data Objektif

A.    Pemeriksaan Umum

Keadaan umum   : Lemah

Kesadaran           : composmentis

TB                         :     150 cm

BB sekarang          :     51 kg

BB sebelum hamil : 48 kg

TD                         :     120/60 mmHg

N                           :     100 x/mnt

RR                         :     22 x/menit

S                            :     36,6⁰C

HPHT                    : 14-06-2011

TP                        :  21-03-2012

B.     Pemeriksaan fisik

·         abdomen: abdomen tidak sesuai dengan usia kehamilan atau perut lebih besar dari usia kehamilan.  

·         Muka : simetris agak pucat

·         Mata : conjungtiva agak pucat, sclera putih

3.      Assasment

a.       Dx              :  Ny “Y” G_I P₀₀₀₀₀ UK 16 minggu keadaan jalan lahir normal, KU lemah dengan mola hydatidosa

b.      Masalah     : ibu cemas dengan kehamilannya

c.       Dx  Potensial   :           Ny “Y” G_I P₀₀₀₀₀  UK 16 minggu  keadaan jalan lahir normal, KU lemah dengan Potensial mola hydatidosa

d.      Masalah potensial        : ibu stress dengan kondisinya

4.      Penatalaksanaan

a.       Lakulan pendekatan pada klien dan keluarga, melakukan pendekatan pada klien dan keluarga dengan cara menyapa klien dan keluarga dengan sopan santun, dapat menanamkan kepercayaan ibu dan keluarga pada petugas kesehatan.

b.      Beritahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus di rujuk, memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus di rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap karena kondisi ibu yang harus di lakukan kuretase, dapat mempermudah melakukan kuretase dengan alat-alat yang lengkap.

c.       Persiapan rujukan, mempersiapkan rujakan kerumah sakit dengan melakukan BAKSOKU yaitu:  B: Bidan harus siap antar ibu ke  rumah sakit, A: Alat-alat yang akan di bawa saat perjalanan rujukan, K: Kendaraan yang akan mengantar ibu ke  rumah sakit, S: Surat rujukan disertakan, O: Obat-obat seperti oksitosin ampul, cairan infus, K: Keluarga harus diberitahudan mendampingi ibu saat di rujuk, U: Uang untuk pembiayaan di rumah sakit. Ibu dan keluarga mengerti mengapa ibu dirujuk dan bersedia untuk di rujuk.

d.      Lakukan inform consent kepada klien dan keluarga, melakukan inform consent kepada ibu dan keluarga dengan cara memberitahu ibu dan keluarga tentang tindakan kuretase yang akan dilakukan, agar ibu dan keluarga mengetahui tindakan kuretase yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan dan menyetujuinya.

e.       Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih, menganjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih dengan cara membantu pasien BAK, dapat mempermudah pelaksanaan tindakan.

f.       Anjurkan pasien untuk berpuasa, menganjurkan pasien untuk berpuasa, agar dapat adaptasi dalam pemberian anastesi.

g.      Anjurkan pasien istirahat, menganjurkan pasien istirahat yang cukup, dapat mengoptimalkan keadaan umum pasien.

h.      Lakukan persiapan kuretase, melakukan persiapan kuretase dengan menyiapkan seluruh alat-alat yang akan digunakan, persiapan baik dan dapat membantu pelaksanaan kuretase dan pengobatan.

i.        Kolaborasi dengan tim medis dalam pelaksanaan kuretase, melakukan kolaborasi dengan tim medis, agar tindakan yang di lakukan tindakan yang tepat dan pengobatan yang optimal.